با تکمیل و ارسال این فرم تقاضا می نمایم که نسبت به معرفی به بانک مذکور اقدام و در صورت دریافت وام و به تعویق افتادن اقساط آن توسط وام گیرنده از حقوق ماهیانه اینجانب ( ضامن ) کسر و به حساب اعلام شده از سوی بانک واریز نمایند .